NOVEDADES EN EL SISTEMA PRIVADO DE SALUD

Las empresas de medicina prepaga analizan el alcance y los efectos del reciente fallo de la Corte Suprema de Justicia que ordenara a una compañía ,a eliminar la práctica de disponer tiempos de espera para la atención de ciertas prestaciones requeridas por sus afiliados( conocido como tiempo de carencia).
En la causa promovida por la Unión de Usuarios y Consumidores( que agrupó una gran cantidad de denuncias en una acción colectiva) contra la empresa Euromédica de Salud, se estableció que la práctica del sistema de carencia es arbitrario e ilegal, basando asimismo su fundamento en que la ley 24.754 , estableciera que las empresas de medicina prepaga deben cubrir los mismos servicios básicos que las obras sociales, tal como lo establece el PMO(programa médico obligatorio).

PMO VS CONTRATO PRIVADO.

Tengamos en cuenta que frente a este fallo, las empresas de medicina prepaga van a tener que resolver las necesidades de sus afiliados sin poder fijar un período de carencia para la atención de las mismas. En definitiva, a la hora de firmar la afiliación, quedarán cubiertos los contratantes sin tiempo de espera alguno. Como si fuera un automóvil asegurado a la hora de sacarlo a la calle, que sabemos que si sufre algún siniestro, la compañía debe cubrirlo de acuerdo a la pactado.
¿Qué pasa con las personas que tienen enfermedades preexistentes o embarazos por ejemplo?, se preguntarán.
Volvemos al ejemplo del auto, así como los inspectores verifican kilometraje y estado para armar la póliza, seguramente , se aplicarán restricciones varias a la hora de realizar nuevas afiliaciones.
Tengamos en cuenta que se harán exhaustivos chequeos, se aplicará sin lugar a dudas el derecho de admisión, y serán estrictas las declaraciones de enfermedades preexistentes(otra vez se plantearán inconvenientes de tipo judicial, cuando la empresa discuta que una enfermedad existía a priori, y no fue denunciada, cosa difícil en medicina de determinar si no hay síntomas claros, cómo enfermamos, de qué y desde cuando….o bien , no se puede estar un poquito embarazada, pero a la hora de hacer cálculos, si hay parto prematuro, no van a empezar a contar con los dedos los meses como las vecinas chismosas….
Así, empezarán a querer aplicar la figura del fraude a la aseguradora para eventualmente no cubrir las prestaciones.
Otro tema a tener en cuenta es la posible derivación que trae aparejado un caso de discriminación(¿Quién determina el tema de la edad o de algún tipo de discapacidad, de los clientes para su posible admisión?) .

¿SABEMOS LO QUE CUBRE EL PMO?

El Programa Médico Obligatorio establece toda una serie de prestaciones básicas referidas a atención primaria y secundaria; internación; tratamientos ambulatorios, odontológicos; plan materno infantil; prótesis y medicamentos, entre otras prestaciones, que son de cumplimiento obligatorio para las empresas.
Según Resolución N° 247/96, se estableció solo para las obras sociales del sistema comprendidas en las leyes 23.660 y 23.661, haciéndose extensivo su alcance a las Empresas de Medicina Prepaga. Determina la obligación de asegurar a sus beneficiarios las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico oncológico, mediante sus propios servicios o a través de terceros contratados. No podrán establecer períodos de carencia ni co-seguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en el P.M.O.

A través del P.M.O. se estableció la obligación de cubrir los tratamientos psiquiátricos, del HIV y problemas de drogadicción, como así también de enfermedades de bulimia y anorexia.
La empresa no puede negar una cobertura, con independencia de lo que disponga el contrato, si es de cumplimiento obligatorio por el P.M.O.

COBERTURA DEL PLAN MEDICO OBLIGATORIO

Atención primaria: Programa de promoción y prevención general; Plan Materno Infantil; Programa de enfermedades oncológicas; Odontología preventiva; Programa de asistencia básica de médicos generalistas.

Atención secundaria: Consultas generales; Consultas especializadas; Atención odontológica; Medicamentos; Internación general y especializada; Medios de diagnóstico (ambulatorio e internación); Traslado en ambulancia; Prótesis y órtesis; Rehabilitación; Hemodiálisis, Co-seguros.

Plan Materno: Atención del embarazo y parto desde el diagnóstico y hasta el primer mes posterior al nacimiento; Estudios durante el embarazo; Cursos de parto sin temor; Internación, parto, cesárea y medicamentos (cobertura total).

Plan Infantil: Controles hasta el primer año de vida. Detección perinatal fenilcetonuria/hipotiroidismo. Vacunación. Internaciones clínicas y/o quirúrgicas. Coberturas de leches medicamentosas: hasta 4 kg. Por mes durante 3 meses.

Especialidades cubiertas: Alergia; Cirugía toráxica; Cardiología; Cirugía infantil; Cirugía ginecológica; Cirugía general; Cirugía vascular; Endocrinología y Nutrición; Clínica médica; Fonoaudiología; Dermatología; Ginecología y Obstetricia; Flebología; Hemoterapia; Gastroenterología; Fisiatría y Rehabilitación; Hematología; Neumonología; Inmunología; Neurocirugía; Nefrología; Oncología; Neurología; Ortopedia y Traumatología; Oftalmología; Pediatría; Otorrinolaringología; Psiquiatría; Proctología; Esterilidad; Reumatología; Urología.

Odontología Preventiva: Campaña de prevención, fluoración y educación para la salud bucal.

Oncología: Prevención del cáncer femenino. Cobertura de diagnóstico y tratamiento de las afecciones malignas y de 100% de los medicamentos que estén aprobados por protocolos nacionales.

Internación: General; Clínica médica y quirúrgica. Especializada; Cirugía cardiovascular, pediátrica, neonatología, terapia intensiva y unidad coronaria, tocoginecológicas, psiquiátricas (hasta 30 días).

Atención odontológica: Cobertura de todas las prestaciones del Nomenclador Nacional de Obras Sociales. No cubre prótesis dentales.

Atención Psquiátrica: Atención ambulatoria (30 sesiones por año con co-seguro). Internación (30 días al año, sin co-seguro)

Medios de Diagnóstico: Ambulatorio e internación.

Laboratorio: prácticas nomencladas y aquéllas que la Superintendencia Asistencial defina en el futuro.

Prótesis y Ortesis: 100% de cobertura en prótesis de colocación interna permanente. Resto de las prótesis, cobertura 50%. Traslado en ambulancia.

Rehabilitación: 100% de cobertura con los siguientes topes:
a) Kinesiología: 25 sesiones por año.
b) Postoperatorio de traumatología: 30 días.
c) Grandes accidentes: 6 meses; Hemodiálisis: cobertura total; Valores de co-seguros; Prácticas de diagnóstico ambulatorias.

HIV y Drogadependencia: deben incluir entre sus prestaciones obligatorias los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos exigidos por el Sida y enfermedades intercurrentes y por las enfermedades derivadas del uso de estupefacientes. Asimismo establece la cobertura de programas de prevención del Sida y la Drogadependencia, con carácter obligatorio.

Después de esta información, uno se preguntará cual es el extra que le brinda su empresa de medicina prepaga.
Además de querer tener un turno asegurado, buena atención y algún que otro beneficio, esperemos a ver como impactan las novedades en el sistema, ya que como consumidores, seguramente queremos un mejor servicio, y si creemos que es un triunfo como usuarios obligar a que las empresas cumplan con lo básico(PMO), tengamos por sentado, que lo que creemos que es una ganancia, a la larga va a ser una pérdida.
Habrá que estar atentos para ver de que manera en una libre competencia, las empresas brindarán lo que corresponde para captar nuevos afiliados, pero insisto, si la idea es que nos cumplan con las prestaciones obligatorias, cómo exigiremos que nos den más que eso?

el silencio es salud

No se bien a qué se debe esa afirmación, pero hay veces en las que no entendés por qué no podés quedarte callada sin tener que dar explicaciones de más.

Ayer , estaba frente a la sala de guardia de un importantísimo sanatorio de la zona de Palermo, para realizar una consulta a un traumatólogo(después de haber sido derivada de un piso al otro, y presentar el carnet de la prepaga a 200 empleadas antipáticas), y mientras hacía la cola para solicitar la atención( era una guardia, y tenía a 7 personas adelante en la misma situación)escuchaba atentamente como la señorita que atendía, sometía a cada uno de los portadores de tarjeta de prepaga en mano(te aviso que no es para nada barato)a un cuestionario digno de ser empleado en un chequeo médico para subir a un transbordador espacial...."¿Hace cuánto le duele?", le preguntaba a una señora que decía sentir hormigueos en su brazo izquierdo."¿Está segura que no se golpeó?", después seguía insistiendo para ver si la señora no había dormido abrazada a algún galán, o si se torció tratanto de desenredarse el pelo en la ducha...¡Increíble! Capaz que la pobre mujer tenía un principio de infarto, o simplemente angustia y ansiedad generalizadas, pero obviamente, nada de eso era menester de ser averiguado por una mera empleada administrativa cuya función debería limitarse a sonreir y hacer que la fila se descomprima dando turnos con mayor velocidad.

Llegó mi turno y arrancamos con el cuestionario...Simplemente se me acabó la paciencia, y entonces empecé a preguntar yo: "Decime...¿Me querés convencer de que no tengo nada y capaz me voy para casa o tenés autoridad para negarme la prestación?" Porque a mí no me interesa que la señorita administrativa me diga que segúramente se me fue la mano con la clase de gimnasia, ni me haga muecas para que yo interprete que tal vez no hace falta ser vista por un médico de guardia. El silencio sería mejor. Limitarse a cumplir con la atención que uno merece por lo que paga.

Me preguntaba entonces si somos concientes a la hora de elegir una prepaga de qué debemos exigir, cuándo nos pueden decir que no y más aún, por qué debemos soportar que nos maltraten y nos hagan esperar sentados con cara de acá no pasa naranja mirando de reojo un televisor plasma(mejor pongan más personal y gasten menos en la decoración del lugar).

Por lo pronto, las empresas de medicina prepaga, no tienen una regulación marcada por la ley como las obras sociales, y lo único que las regula es el sistema normativo de la ley de defensa del consumidor.En cuanto a las prestaciones, hay que tener en cuenta que son las que marca el programa médico obligatorio, por lo que ya que pagás para recibir las mismas prestaciones que en una obra social, por lo menos que en la atención al cliente se marque la diferencia. O no?




PARA TENER ESPECIALMENTE EN CUENTAImportante resulta la sanción de la Ley 24.754, que pese a imponer especialmente a las empresas de medicina prepaga el deber de cumplir con las prestaciones obligatorias mínimas para las obras sociales (P.M.O.), son omitidas deliberadamente.El Plan Médico Obligatorio es el régimen de asistencia obligatoria que, según Resolución N° 247/96, se estableció solo para las obras sociales del sistema comprendidas en las leyes 23.660 y 23.661, haciéndose extensivo su alcance a las Empresas de Medicina Prepaga. Determina la obligación de asegurar a sus beneficiarios las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico oncológico, mediante sus propios servicios o a través de terceros contratados. No podrán establecer períodos de carencia ni co-seguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en el P.M.O.A través del P.M.O. se estableció la obligación de cubrir los tratamientos psiquiátricos, del HIV y problemas de drogadicción, que en general quedaban excluidos de la cobertura.No pueden establecerse períodos de carencia, es decir tiempos mínimos de espera para poder gozar de determinadas prestaciones, ni cargos adicionales fuera de los expresamente indicados en el P.M.O.La empresa no puede negar una cobertura, con independencia de lo que disponga el contrato, si es de cumplimiento obligatorio por el P.M.O.COBERTURA DEL PLAN MEDICO OBLIGATORIOAtención primaria: Programa de promoción y prevención general; Plan Materno Infantil; Programa de enfermedades oncológicas; Odontología preventiva; Programa de asistencia básica de médicos generalistas.Atención secundaria: Consultas generales; Consultas especializadas; Atención odontológica; Medicamentos; Internación general y especializada; Medios de diagnóstico (ambulatorio e internación); Traslado en ambulancia; Prótesis y órtesis; Rehabilitación; Hemodiálisis, Co-seguros.Plan Materno: Atención del embarazo y parto desde el diagnóstico y hasta el primer mes posterior al nacimiento; Estudios durante el embarazo; Cursos de parto sin temor; Internación, parto, cesárea y medicamentos (cobertura total).Plan Infantil: Controles hasta el primer año de vida. Detección perinatal finilcetonuria/hipotiroidismo. Vacunación. Internaciones clínicas y/o quirúrgicas. Coberturas de leches medicamentosas: hasta 4 kg. Por mes durante 3 meses.Especialidades cubiertas: Alergia; Cirugía torácica; Cardiología; Cirugía infantil; Cirugía ginecológica; Cirugía general; Cirugía vascular; Endocrinología y Nutrición; Clínica médica; Fonoaudiología; Dermatología; Ginecología y Obstetricia; Flebología; Hemoterapia; Gastroenterología; Fisiatría y Rehabilitación; Hematología; Neumonología; Inmunología; Neurocirugía; Nefrología; Oncología; Neurología; Ortopedia y Traumatología; Oftalmología; Pediatría; Otorrinolaringología; Psiquiatría; Proctología; Esterilidad; Reumatología; Urología.Odontología Preventiva: Campaña de prevención, fluoración y educación para la salud bucal.Oncología: Prevención del cáncer femenino. Cobertura de diagnóstico y tratamiento de las afecciones malignas y de 100% de los medicamentos que estén aprobados por protocolos nacionales.Internación: General; Clínica médica y quirúrgica. Especializada; Cirugía cardiovascular, pediátrica, neonatología, terapia intensiva y unidad coronaria, tocoginecológicas, y psiquiátricas

Señales en casa de que tu hijo te oculta un problema de acoso en la escuela

Muchas veces nos preguntamos por qué los que son víctimas de un ataque(violencia familiar o escolar) esconden los episodios de violencia .¿ Será por vergûenza, por sentir culpa como si la víctima fuera la que lo provocara, por no tener confianza en poder parar el ataque, por no creer en el sistema, por pensar que se terminará como por arte de magia? Creo que lo que resume cualquier respuesta posible es que lo ocultan por miedo. Por absoluto terror a que se cumplan todas las amenazas del que acosa...Es por eso que como papás en caso de violencia escolar, tengamos que tener en cuenta síntomas muy precisos que alertan sobre la posibilidad de que nuestro hijo esté siendo acosado en el ámbito escolar.
Cambios en el comportamiento . Cambios de humor -Tristeza, llantos o irritabilidad -Pesadillas, cambios en el sueño y /o en el apetito. -Pérdida de peso -Dolores somáticos, dolores de cabeza, de estómago, vómitos -Pierde o trae deteriorados del colegio sus pertenencias escolares o personales de forma frecuente (Pantalones, mochila, estuche, colores, etc)Gasta el dinero o reparte la comida que lleva de su casa -Aparece con rasguños, hematomas, se queja de dolor por golpes y pone mil excusas por ello. -No tiene amigos, no quiere salir -No acude a actos del colegio -Siempre quiere ir acompañado al colegio -Presenta una fobia para ir al colegio.

COMO ACTUAR:

Una vez determinada la situación, explicarle que la familia actuará para terminar con el problema, con mucha determinación para que no sienta que ésto será peor o generará burlas o más ataques por parte del agresor. En este sentido, es muy importante que tu hijo entienda que lo que está cometiendo el agresor es un verdadero delito. Reclamar por protección y justicia jamás debe avergonzar!

EN LA ESCUELA:

Pedir una reunión con la Dirección del establecimiento y docentes con algún tipo de contacto con los hechos( preceptor o tutor también). Antes de concurrir, solicitar una consulta al servicio de pediatría y psiquiatría de tu prepaga u obra social para que conste ´con un diagnóstico de un profesional las secuela físicas o emocionales ya producidas.
Llevar todo tipo de pruebas fotocopiadas a ser presentadas durante la reunión( Textos, fotologs, blogs,amenazas escritas, elementos estropeados, etc).
Cuando finalice la exposición, solicitar a la directora la confección del reclamo administrativo para ser enviado a la Dirección General de Escuelas, en caso de ser una escuela pública o a la Dirección General de Educación de Gestión Privada.
De esta manera, segúramente deberán citar a los padres de los agresores, para anoticiarlos del conflicto.
En cualquiera de los casos, de existir una negativa o falta de voluntad de hacer el escrito, Tomar nota de todo . Volver a realizar la reunión acompañados por un escribano y dirigirse diréctamente a los organismos mencionados.

DENUNCIA:
En cualquier UFI o Seccional policial, con documentación precisa más presencia de testigos si los hubiere, denunciar las amenazas sufridas por el menor. Es muy importante tener en cuenta que para la configuración del delito de amenazas, la clave es el cambio en los hábitos del menor: Miedo de ir solo al colegio, la necesidad de acompañarlo, etc.Se dará curso de inmediato al Ministerio Público Pupilar (Asesor de menores).

Espero tus consultas.
Merlina.

Prevenir el hostigamiento escolar. Alertas

Siempre que aparecen noticias de chicos accidentados, golpeados y hasta asesinados, uno enseguida los vive con angustia identificatoria, sobre todo si se dan episodios como los de esta semana, en distintos puntos del país, y conectados por una misma modalidad: Todos se desarrollan y son concebidos en el ámbito escolar.
Cuál es la postura preventiva más concreta para tomar?
Sabemos que contamos con pocas herramientas. Es notorio escuchar siempre la misma queja:"Hice la denuncia en el colegio y la directora me contesta que ellos no pueden hacer nada si se golpean o amenazan fuera de clase"-(Tengamos en cuenta las amenazas vía chat, blogs, texto, parada del colectivo, etc)-Es indignante que lo único que se defienda y prevenga sea un probable futura responsabilidad legal y que la respuesta negativa tenga que ver con no hacerse cargo del problema.Si analizamos los criterios por los cuales se desestimaron la organización de viajes de egresados(hasta los de 7mo grado), alegando que el colegio no puede responsabilizarse por los daños ocasionados por los alumnos, solo podemos llegar a una cloncusión básica: No quieren un problema extra...Tu hijo es tuyo...Hacete cargo...Nosotros solo enseñamos...Esto no es casualidad-
Será que como padres hemos dejado que otros cumplan con nuestra función y ésta es la respuesta de docentes que en el fondo están desbordados, mal pagos, desvalorizados , ignorados y basureados?Queremos que otro haga de padre y hasta pagamos por ello en muchos casos?
Discúlpenme por el ejemplo todos, pero a veces me da la misma sensación al ver a los paseadores de perros...Tenés un perro y no podés ni siquiera pasearlo un rato?
Exigimos mucho de los docentes, de manera equivocada, pero la real exigencia tiene que ser, además de la académica, de estar capacitados para contener y ensamblar distintas realidades familiares y de vida de los alumnos. Estar atentos a cómo conviven estas personas durante tantas horas del día y velar por su seguridad.
En otro orden de cosas, es responsabilidad del educador también estar alerta a todo tipo de maltrato o abuso que pueda estar sufriendo su educando, ya que legalmente están obligados a denunciarlo, tanto como los servidores públicos o los profesionales de la salud.
Mientras tanto, imaginemos cómo encarar mejor nuestra responsabilidad como padres, no sobrecarguemos la estructura formativa de nuestros hijos en el colegio como si ésta fuera la solución...Quien así lo deseara debería mandar a los chicos a un colegio pupilo y punto...O acaso hay diferencia si lo único que se comparte es la comida de la noche y el "hasta mañana". Y no contesten que no hay tiempo.... Es un tema de mirarte, preguntar si estás haciendo tu tarea de padre como corresponde y sacarse la venda de una buena vez...

ALERTAS PARA MAESTROS:

En su aula y frente a una posible cultura del hostigamiento, de la que se
sabe ningún centro está excento, los docentes deberían estar atentos a:
Las relaciones entre los alumnos…especialmente en el patio y los
corredores (recreos).
Los "billetitos", escrituras en el pizarrón, y pintadas en paredes y demás
(especialmente en los baños)
A la no participación habitual de algún/os alumno/s en particular en las
tareas cooperativas.
Al aislamiento parcial o total de algún alumno del resto del grupo.
A evidencias físicas de violencia, como moretones, rasguños, cortadas,
etc.
A la aparición de comportamientos no habituales como: tristeza
sostenida en el tiempo, poca comunicación, etc. en alumnos en los que
este tipo de conductas no eran frecuentes.
Al ausentismo reiterado de una alumno en particular…especialmente si
se "ratea solo"
A los alumnos que por una u otra razón "son diferentes".
A los alumnos que se quejan de forma reiterada
A trabajos presentados por equipos "poco creíbles", es decir grupo de
alumnos que se sabe, no suelen trabajar juntos.
A los comentarios despectivos realizados en clase respecto a otro
compañero, a viva o a baja voz
A manifestaciones somáticas reiteradas de algún alumno: dolor de
cabeza, de estómago, u otro tipo.
Reacciones extrañas o accesos de ira.
Alteraciones del rendimiento académico
Pérdidas de atención y concentración.
Comentarios de los padres.