NOVEDADES EN EL SISTEMA PRIVADO DE SALUD

Las empresas de medicina prepaga analizan el alcance y los efectos del reciente fallo de la Corte Suprema de Justicia que ordenara a una compañía ,a eliminar la práctica de disponer tiempos de espera para la atención de ciertas prestaciones requeridas por sus afiliados( conocido como tiempo de carencia).
En la causa promovida por la Unión de Usuarios y Consumidores( que agrupó una gran cantidad de denuncias en una acción colectiva) contra la empresa Euromédica de Salud, se estableció que la práctica del sistema de carencia es arbitrario e ilegal, basando asimismo su fundamento en que la ley 24.754 , estableciera que las empresas de medicina prepaga deben cubrir los mismos servicios básicos que las obras sociales, tal como lo establece el PMO(programa médico obligatorio).

PMO VS CONTRATO PRIVADO.

Tengamos en cuenta que frente a este fallo, las empresas de medicina prepaga van a tener que resolver las necesidades de sus afiliados sin poder fijar un período de carencia para la atención de las mismas. En definitiva, a la hora de firmar la afiliación, quedarán cubiertos los contratantes sin tiempo de espera alguno. Como si fuera un automóvil asegurado a la hora de sacarlo a la calle, que sabemos que si sufre algún siniestro, la compañía debe cubrirlo de acuerdo a la pactado.
¿Qué pasa con las personas que tienen enfermedades preexistentes o embarazos por ejemplo?, se preguntarán.
Volvemos al ejemplo del auto, así como los inspectores verifican kilometraje y estado para armar la póliza, seguramente , se aplicarán restricciones varias a la hora de realizar nuevas afiliaciones.
Tengamos en cuenta que se harán exhaustivos chequeos, se aplicará sin lugar a dudas el derecho de admisión, y serán estrictas las declaraciones de enfermedades preexistentes(otra vez se plantearán inconvenientes de tipo judicial, cuando la empresa discuta que una enfermedad existía a priori, y no fue denunciada, cosa difícil en medicina de determinar si no hay síntomas claros, cómo enfermamos, de qué y desde cuando….o bien , no se puede estar un poquito embarazada, pero a la hora de hacer cálculos, si hay parto prematuro, no van a empezar a contar con los dedos los meses como las vecinas chismosas….
Así, empezarán a querer aplicar la figura del fraude a la aseguradora para eventualmente no cubrir las prestaciones.
Otro tema a tener en cuenta es la posible derivación que trae aparejado un caso de discriminación(¿Quién determina el tema de la edad o de algún tipo de discapacidad, de los clientes para su posible admisión?) .

¿SABEMOS LO QUE CUBRE EL PMO?

El Programa Médico Obligatorio establece toda una serie de prestaciones básicas referidas a atención primaria y secundaria; internación; tratamientos ambulatorios, odontológicos; plan materno infantil; prótesis y medicamentos, entre otras prestaciones, que son de cumplimiento obligatorio para las empresas.
Según Resolución N° 247/96, se estableció solo para las obras sociales del sistema comprendidas en las leyes 23.660 y 23.661, haciéndose extensivo su alcance a las Empresas de Medicina Prepaga. Determina la obligación de asegurar a sus beneficiarios las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico oncológico, mediante sus propios servicios o a través de terceros contratados. No podrán establecer períodos de carencia ni co-seguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en el P.M.O.

A través del P.M.O. se estableció la obligación de cubrir los tratamientos psiquiátricos, del HIV y problemas de drogadicción, como así también de enfermedades de bulimia y anorexia.
La empresa no puede negar una cobertura, con independencia de lo que disponga el contrato, si es de cumplimiento obligatorio por el P.M.O.

COBERTURA DEL PLAN MEDICO OBLIGATORIO

Atención primaria: Programa de promoción y prevención general; Plan Materno Infantil; Programa de enfermedades oncológicas; Odontología preventiva; Programa de asistencia básica de médicos generalistas.

Atención secundaria: Consultas generales; Consultas especializadas; Atención odontológica; Medicamentos; Internación general y especializada; Medios de diagnóstico (ambulatorio e internación); Traslado en ambulancia; Prótesis y órtesis; Rehabilitación; Hemodiálisis, Co-seguros.

Plan Materno: Atención del embarazo y parto desde el diagnóstico y hasta el primer mes posterior al nacimiento; Estudios durante el embarazo; Cursos de parto sin temor; Internación, parto, cesárea y medicamentos (cobertura total).

Plan Infantil: Controles hasta el primer año de vida. Detección perinatal fenilcetonuria/hipotiroidismo. Vacunación. Internaciones clínicas y/o quirúrgicas. Coberturas de leches medicamentosas: hasta 4 kg. Por mes durante 3 meses.

Especialidades cubiertas: Alergia; Cirugía toráxica; Cardiología; Cirugía infantil; Cirugía ginecológica; Cirugía general; Cirugía vascular; Endocrinología y Nutrición; Clínica médica; Fonoaudiología; Dermatología; Ginecología y Obstetricia; Flebología; Hemoterapia; Gastroenterología; Fisiatría y Rehabilitación; Hematología; Neumonología; Inmunología; Neurocirugía; Nefrología; Oncología; Neurología; Ortopedia y Traumatología; Oftalmología; Pediatría; Otorrinolaringología; Psiquiatría; Proctología; Esterilidad; Reumatología; Urología.

Odontología Preventiva: Campaña de prevención, fluoración y educación para la salud bucal.

Oncología: Prevención del cáncer femenino. Cobertura de diagnóstico y tratamiento de las afecciones malignas y de 100% de los medicamentos que estén aprobados por protocolos nacionales.

Internación: General; Clínica médica y quirúrgica. Especializada; Cirugía cardiovascular, pediátrica, neonatología, terapia intensiva y unidad coronaria, tocoginecológicas, psiquiátricas (hasta 30 días).

Atención odontológica: Cobertura de todas las prestaciones del Nomenclador Nacional de Obras Sociales. No cubre prótesis dentales.

Atención Psquiátrica: Atención ambulatoria (30 sesiones por año con co-seguro). Internación (30 días al año, sin co-seguro)

Medios de Diagnóstico: Ambulatorio e internación.

Laboratorio: prácticas nomencladas y aquéllas que la Superintendencia Asistencial defina en el futuro.

Prótesis y Ortesis: 100% de cobertura en prótesis de colocación interna permanente. Resto de las prótesis, cobertura 50%. Traslado en ambulancia.

Rehabilitación: 100% de cobertura con los siguientes topes:
a) Kinesiología: 25 sesiones por año.
b) Postoperatorio de traumatología: 30 días.
c) Grandes accidentes: 6 meses; Hemodiálisis: cobertura total; Valores de co-seguros; Prácticas de diagnóstico ambulatorias.

HIV y Drogadependencia: deben incluir entre sus prestaciones obligatorias los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos exigidos por el Sida y enfermedades intercurrentes y por las enfermedades derivadas del uso de estupefacientes. Asimismo establece la cobertura de programas de prevención del Sida y la Drogadependencia, con carácter obligatorio.

Después de esta información, uno se preguntará cual es el extra que le brinda su empresa de medicina prepaga.
Además de querer tener un turno asegurado, buena atención y algún que otro beneficio, esperemos a ver como impactan las novedades en el sistema, ya que como consumidores, seguramente queremos un mejor servicio, y si creemos que es un triunfo como usuarios obligar a que las empresas cumplan con lo básico(PMO), tengamos por sentado, que lo que creemos que es una ganancia, a la larga va a ser una pérdida.
Habrá que estar atentos para ver de que manera en una libre competencia, las empresas brindarán lo que corresponde para captar nuevos afiliados, pero insisto, si la idea es que nos cumplan con las prestaciones obligatorias, cómo exigiremos que nos den más que eso?